Fragebogen zur Ermittlung des Pflege- und Betreuungsbedarfs.

Für Fragen steht Ihnen unser PflegePiloten-Team unter der Service-Nummer 07151 16588-40 jederzeit gerne zur Verfügung.

    1. Angaben zum Leistungsnehmer (pflegebedürftige Person)

    2. Angaben zur Kontaktperson (Angehöriger)

    Beziehung zur pflegebedürftigen Person:

    3. Angaben zum Haushalt

    Angehörige

    Wer lebt im gemeinsamen Haushalt? / Wer lebt im gleichen Haus?

    Wie oft in der Woche?

    Rahmenbedingungen / Infrastruktur

    Wohnsituation

    In welchem Stockwerk?

    Sonstige Anmerkungen zur Wohnsituation

    Garten

    Haustiere

    Welche und wie viele?

    Lage

    Einkaufsmöglichkeiten

    Auto

    Internetanschluss

    4. Angaben zu der zu betreuenden Person

    Größe (in cm)

    Gewicht (in kg)

    Welche Hobbies und welche Interessen hat die zu betreuende Person?

    Angaben zur Pflegeversicherung bzw. Pflegeeinstufung

    Pflegegrad

    Allgemeine Angaben zum Gesundheitszustand

    Allgemeinzustand

    Beweglichkeit

    Fortbewegung

    Geistiger Zustand

    Hörvermögen

    Sehvermögen

    Sprachvermögen

    Orientierungssinn

    Nahrungsaufnahme

    Nächtliche Versorgung

    Ist regelmäßig nächtliche Versorgung erforderlich?

    Wie ist der Versorgungsbedarf?

    Ca. mal / Dauer ca. Min.

    Bestehen besondere Anforderungen an die nächtliche Versorgung?

    Medizinische Angaben

    Wie stark ist die Demenz-Beeinträchtigung?

    Vorhandene Hilfsmittel

    Ambulanter Pflegedienst

    Erfolgt eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?

    Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst derzeit?

    5. Angaben zur häuslichen Versorgung

    Welche Leistungen sollen durch die häusliche Versorgung abgedeckt werden?

    Grundpflege
    Erweiterte Hilfen
    Aktivierung
    Hauswirtschaftliche Verrichtungen
    Mobilisierung
    Gesellschaftliche Unterhaltung
    Sonstiges

    (z. B. ergänzende Leistungen oder Wünsche/Besonderheiten zum Tagesablauf)

    6. Zeitpunkt und Dauer

    Gewünschter Beginn

    Voraussichtliche Dauer

    7. Anforderungen an die Pflegekraft

    Geschlecht

    Alter

    Sprachkenntnisse

    Führerschein mit Fahrpraxis

    Kräftige Statur

    Rauchverhalten

    Sonstige Anforderungen und Wünsche an die Pflegekraft bzw. häusliche Versorgung:

    Freiwillige Schlusserklärung

    Wie sind Sie auf das Unternehmen PflegePiloten aufmerksam geworden?

    Empfehlung erhalten von?

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