Fragebogen zur Ermittlung des Pflege- und Betreuungsbedarfs.

1. Angaben zum Leistungsnehmer (pflegebedürftige Person)

Anrede

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum

Telefon

Mobil

2. Angaben zur Kontaktperson (Angehöriger)

Anrede

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum

E-Mail

Telefon

Mobil

Beziehung zur pflegebedürftigen Person:

Tochter/SohnSchwiegertochter/-sohnSchwester/BruderSonstige

3. Angaben zum Haushalt

Angehörige

Angehörige leben im gemeinsamen HaushaltAngehörige leben im gleichen HausAngehörige kommen regelmäßig zu Besuch

Wer lebt im gemeinsamen Haushalt? / Wer lebt im gleichen Haus?

Wie oft in der Woche?

Rahmenbedingungen / Infrastruktur

Wohnsituation

EinfamilienhausWohnung

In welchem Stockwerk?

Separates Zimmer für Pflegekraft vorhanden

Sonstige Anmerkungen zur Wohnsituation

Garten

JaNein

Haustiere

JaNein

Welche und wie viele?

Lage

Großstadt (zentral)Großstadt (abgelegen)KleinstadtDorf (sehr ländlich)

Einkaufsmöglichkeiten

Zu Fuß gut erreichbarMit Bus gut erreichbarNur mit Auto erreichbar

Auto

Auto vorhandenKein Auto vorhanden

Auto kann von Pflegekraft zu Betreuungszwecken genutzt werden.

Internetanschluss

JaDerzeit nein

4. Angaben zu der zu betreuenden Person

Größe (in cm)

Gewicht (in kg)

Welche Hobbies und welche Interessen hat die zu betreuende Person?

Angaben zur Pflegeversicherung bzw. Pflegeeinstufung

Allgemeine Angaben zum Gesundheitszustand

Allgemeinzustand

GutUnterschiedlichSchlecht

Beweglichkeit

GutEingeschränktBettlägerig

Fortbewegung

Zu Fußmit Stock/RollatorRollstuhl

Geistiger Zustand

GutEingeschränktSchlecht

Hörvermögen

GutEingeschränktTaub

Sehvermögen

GutEingeschränktBlind

Sprachvermögen

GutEingeschränktStumm

Orientierungssinn

GutEingeschränktDesorientiert

Nahrungsaufnahme

SelbständigUnter AnleitungSelbst nicht möglich

Nächtliche Versorgung

Ist regelmäßig nächtliche Versorgung erforderlich?

JaNein

Wie ist der Versorgungsbedarf?

Ca. mal / Dauer ca. Min.

Bestehen besondere Anforderungen an die nächtliche Versorgung?

Medizinische Angaben

Vorhandene Hilfsmittel

Ambulanter Pflegedienst

Erfolgt eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?

JaNein

Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst derzeit?

5. Angaben zur häuslichen Versorgung

Welche Leistungen sollen durch die häusliche Versorgung abgedeckt werden?

Grundpflege

Hilfe bei der täglichen KörperpflegeHilfe beim An- und AuskleidenHilfe bei der NahrungsaufnahmeHilfe bei Toilettengängen

Erweiterte Hilfen

MedikamentenverwaltungInkontinenzversorgungProphylaxen

Aktivierung

Hilfe beim Aufstehen / ZubettgehenHilfe beim Gehen bzw. FortbewegenHilfe beim Verlassen der Wohnung

Hauswirtschaftliche Verrichtungen

Mobilisierung

Umsetzung erforderlicher mobilisierender Maßnahmen unter Anleitung des Arztes oder Physiotherapeuten

Gesellschaftliche Unterhaltung

Tägliche GesprächeGemeinsame GesellschaftsspieleGemeinsame SpaziergängeGemeinsame Ausflüge

Sonstiges

(z. B. ergänzende Leistungen oder Wünsche/Besonderheiten zum Tagesablauf)

6. Zeitpunkt und Dauer

Gewünschter Beginn

SchnellstmöglichZum Datum

Voraussichtliche Dauer

bis 3 Monate3 – 12 MonateAuf zunächst unbestimmte Zeit

7. Anforderungen an die Pflegekraft

Geschlecht

MännlichWeiblichNicht relevant

Alter

25 - 4040 – 60Nicht relevant

Sprachkenntnisse

Einfache GrundsprachkenntnisseErweiterte SprachkenntnisseGute Sprachkenntnisse

Führerschein mit Fahrpraxis

WichtigGern gesehenNicht relevant

Kräftige Statur

Wichtig, da zu pflegende Person gestützt werden muss.Nicht relevant

Rauchverhalten

Nichtraucher(in)Nicht relevant

Sonstige Anforderungen und Wünsche an die Pflegekraft bzw. häusliche Versorgung:

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Für Fragen steht Ihnen unser PflegePiloten-Team unter der Service-Nummer 07151 16588-40 jederzeit gerne zur Verfügung.

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5. Angaben zur häuslichen Versorgung

Grundpflege

Erweiterte Hilfen

Aktivierung

Hauswirtschaftliche Verrichtungen

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Gesellschaftliche Unterhaltung

Sonstiges

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Gewünschter Beginn

Voraussichtliche Dauer

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